7 Contoh Surat Pernyataan Diri untuk Berbagai Keperluan

Surat Pernyataan Diri adalah dokumen tertulis yang disusun oleh seseorang yang berisi pernyataan atau keterangan tentang dirinya sendiri. Dokumen ini biasanya ditandatangani oleh pembuatnya dan disertai dengan materai. Surat Pernyataan Diri memiliki berbagai kegunaan, seperti digunakan dalam proses pendaftaran pekerjaan, pendaftaran sekolah atau perguruan tinggi, pengajuan permohonan administratif, atau keperluan hukum lainnya.

Dalam konteks hukum, Surat Pernyataan Diri dapat berfungsi sebagai bukti legal yang sah. Jika terdapat ketidakakuratan atau ketidakbenaran dalam pernyataan yang tercantum di dalamnya, pembuat surat tersebut dapat dikenai sanksi atau tuntutan hukum.

Untuk memahami lebih lanjut mengenai Surat Pernyataan Diri, artikel lapakfjbku.com ini akan memberikan penjelasan rinci dan contoh-contohnya.

 

1. Contoh Surat Pernyataan Diri

Surat pernyataan diri digunakan untuk pernyataan diri yang formal dalam keperluan administratif. 
Surat pernyataan diri digunakan untuk pernyataan diri yang formal dalam keperluan administratif. 

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama: Sarah Wulandari
Tempat dan Tanggal Lahir: Bandung, 25 Mei 1995
Alamat: Jl. Cikutra No. 10, Bandung

dengan ini menyatakan bahwa:

1. Sama sekali tidak pernah terlibat penggunaan narkotika atau zat adiktif lain.

2. Sama sekali tidak pernah terlibat dalam kegiatan untuk menggunakan, memasarkan, atau menyebarluaskan narkotika.

3. Tidak pernah diberhentikan atau dipecat dari status sebagai pegawai di instansi saya bekerja sebelumnya.

4. Tidak terlibat aktivitas partai politik baik sebagai anggota maupun pengurus.

Demikian surat pernyataan diri ini saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai persyaratan untuk mengikuti Tes Masuk Sekolah Penerbangan.

Saya bersedia menerima konsekuensi hukum apabila pernyataan diri ini di kemudian hari terdapat kesalahan.

BACA JUGA :  Syarat Cara Pelunasan KPR BTN Sebelum Masa Tenor

Bandung, 15 April 2023

Sarah Wulandari

(tanda tangan di atas materai)

2. Contoh Surat Pernyataan Diri Bebas Narkoba

Surat pernyataan diri bebas narkoba diperlukan untuk keperluan masuk kerja atau sekolah.
Surat pernyataan diri bebas narkoba diperlukan untuk keperluan masuk kerja atau sekolah.

SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA, PSIKOTROPIKA DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama: Anisa Wijaya
NIP: 045621378956
Pangkat/Golongan: IVB
Jabatan: Analis Keuangan
Satuan Kerja: Direktorat Keuangan Daerah

Menyatakan dengan tulus dan sungguh-sungguh bahwa saya tidak pernah menggunakan atau terlibat dalam penyalahgunaan narkoba, psikotropika, dan zat adiktif lainnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan tanpa adanya tekanan dari pihak manapun.

Apabila di kemudian hari pernyataan yang saya buat ini ternyata tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Jakarta, 5 Mei 2023
Yang membuat Pernyataan,
(Tanda Tangan Di Atas Materai)
Anisa Wijaya
NIP 045621378956

3. Contoh Surat Pernyataan Diri Hutang

Surat pernyataan diri hutan dapat menjadi hal penting agar debitur tidak lari dari tanggung jawab.
Surat pernyataan diri hutan dapat menjadi hal penting agar debitur tidak lari dari tanggung jawab.

SURAT PERNYATAAN HUTANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama: Ahmad Rizki
Alamat: Bandung
No KTP: 3204192301940002

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa, pada tanggal 15 November 2022, saya telah meminjam uang dari Bapak Budi sejumlah Rp. 10.000.000 (sepuluh juta rupiah) dan berjanji akan mengembalikan pinjaman tersebut dalam tempo 45 (empat puluh lima) hari atau jatuh tempo pada tanggal 30 Desember 2022.

2. Apabila pada saat tanggal jatuh tempo tersebut saya belum dapat mengembalikan pinjaman kepada Bapak Budi, saya dengan ini memohon perpanjangan waktu selama 30 (tiga puluh) hari tambahan atau jatuh tempo pada tanggal 29 Januari 2023.

3. Saya bersedia untuk mempertanggungjawabkan secara hukum apabila saya tidak dapat melunasi pinjaman sesuai dengan tenggang waktu yang telah disepakati.

BACA JUGA :  Contoh Proposal Usaha Lengkap dan Cara Membuatnya

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan kesadaran tanpa adanya paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Bandung, 15 November 2023
Ahmad Rizki

4. Contoh Surat Pernyataan Diri Berkelakuan Baik

Surat berkelakuan baik diperlukan untuk administratif pekerjaan seperti PNS.
Surat berkelakuan baik diperlukan untuk administratif pekerjaan seperti PNS.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : Dian Satria
Tempat dan tanggal lahir : Surabaya, 15 April 1990
Alamat : Jalan Makmur No. 12 Surabaya

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak pernah terlibat dalam tindakan kriminal.

2. Tidak pernah menjalani hukuman penjara karena melanggar hukum.

3. Tidak pernah dipecat secara tidak hormat dari pekerjaan sebelumnya.

Demikian surat pernyataan tentang perilaku baik ini saya buat dengan sejujurnya. Saya siap menanggung konsekuensi jika pernyataan ini terbukti tidak benar.

Surabaya, 15 April 2023
Yang membuat pernyataan,
Dian Satria

5. Contoh Surat Pernyataan Diri PNS

Surat pernyataan diri PNS merupakan dokumen penting untuk masuk sebagai PNS.
Surat pernyataan diri PNS merupakan dokumen penting untuk masuk sebagai PNS.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama: Budi Santoso
Tempat dan Tanggal Lahir: Surakarta, 12 Mei 1985
Alamat: Jalan Mawar 8, Surakarta

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya tidak pernah terlibat dalam tindak pidana yang mengakibatkan hukuman penjara berdasarkan putusan pengadilan yang berkekuatan hukum tetap.

2. Saya tidak pernah mengundurkan diri atas permintaan sendiri atau atas permintaan pihak lain dari pekerjaan saya, baik sebagai Pegawai Negeri Sipil, anggota TNI/POLRI, maupun Pegawai Swasta.

3. Saya bukan merupakan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) atau Pegawai Negeri Sipil (PNS).

4. Saya bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Republik Indonesia atau Negara yang ditentukan.

5. Saya bukan anggota dan/atau pengurus Partai Politik.

6. Saya bersedia untuk tidak memindahkan lokasi penempatan kerja sebelum masa kerja minimal 5 (lima) tahun berakhir.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran. Saya siap dituntut di pengadilan dan akan menerima segala konsekuensi yang timbul jika di kemudian hari terbukti melanggar isi dari surat pernyataan ini.

BACA JUGA :  21 Pilihan Souvenir Pernikahan Murah Bermanfaat!

Surakarta, 12 Mei 2023
Yang membuat pernyataan,
Budi Santoso

6. Contoh Surat Pernyataan Diri Belum Menikah

Surat pernyataan diri belum menikah merupakan syarat untuk masuk ke beberapa perusahaan.
Surat pernyataan diri belum menikah merupakan syarat untuk masuk ke beberapa perusahaan.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama: Rizky Pratama
Jenis Kelamin: Laki-laki
Tempat/ Tanggal Lahir: Semarang, 5 Mei 1988
Agama: Islam
Alamat: Jalan Merdeka No 12 Semarang

Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa hingga saat ini saya belum pernah menjalani pernikahan dengan pihak manapun, baik itu berdasarkan adat, hukum, agama, ataupun hukum negara.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sepenuh hati tanpa ada unsur rekayasa. Jika terdapat ketidaksesuaian dalam surat pernyataan ini, saya bersedia untuk tunduk pada tuntutan hukum yang berlaku.

Semarang, 5 Agustus 2023
Rizky Pratama

7. Contoh Surat Pernyataan Diri Tugas Kuliah/Skripsi


Surat pernyataan diri untuk tugas kuliah atau skripsi biasanya diperlukan untuk keabsahan penulis bahwa tidak lakukan plagiarisme.
Surat pernyataan diri untuk tugas kuliah atau skripsi biasanya diperlukan untuk keabsahan penulis bahwa tidak lakukan plagiarisme.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama: Nadia Putri
NIM: 2023467890
Judul Skripsi: Analisis Dampak Perubahan Iklim di Wilayah Tropis

Menyatakan kesiapan dan kesediaan untuk menyelesaikan skripsi dalam rentang waktu yang telah ditetapkan, yaitu hingga tanggal 25 November 2023.

Apabila saya tidak berhasil menyelesaikan skripsi dalam batas waktu yang telah ditentukan, saya dengan tulus bersedia untuk mengikuti prosedur skripsi non-perpanjangan, termasuk membayar biaya yang berlaku sesuai ketentuan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sepenuh hati dan tanpa ada unsur rekayasa.

Yogyakarta, 15 Agustus 2023
Nadia Putri
(Nama Dosen Pembimbing: Prof. Dr. Budi Santoso)

****
Subscribe, follow Facebook Page Lapakfjbku dan ikuti terus lapakfjbku.com/ untuk mendapatkan informasi, juga inspirasi terbaru dan setiap hari Anda semakin seru!


Faisal

Faisal

Faisal Rahman adalah seorang blogger muda yang penuh semangat untuk berbagi ide, gagasan, dan pandangan melalui tulisannya. Ia memulai perjalanan blognya selama masa kuliah dan telah mengembangkan bakatnya dalam menulis konten menarik dan beragam.
https://lapakfjbku.com